Planos de saúde e as negativas de tratamento

Primeiramente, é de suma importância destacar que a relação jurídica entre paciente e as operadoras de Planos de Saúde é de consumo, de forma que há a imposição da aplicabilidade das normas descritas no Código de Defesa do Consumidor. 

Nessa esteira, nos dias atuais, infelizmente, tornou-se freqüente a negativa de cobertura de procedimentos ou tratamentos médicos por parte das operadoras de Planos de Saúde, sob a simples alegação de que não estão expressamente previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS e que referido rol seria taxativo, ou seja, não abre margem à concessão de outros procedimentos. 

Entretanto, o Poder Judiciário vêm buscando eliminar referida alegação, haja vista que há inúmeras decisões no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde não é taxativo e que simplesmente aponta o mínimo de cobertura a ser garantida aos usuários/consumidores, não dispensando o dever de proporcionar a assistência médico hospitalar quando imprescindível. 

Assim, colaborando com o acima exposto, o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, dispõe que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 

Aliás, no §1º, inciso II, do supramencionado dispositivo legal, presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: 

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; (sem grifo no original). (sem grifo no original)

Logo, se o plano é destinado a cobrir despesas relativas aos tratamentos ou procedimentos médicos, o que o contrato pode dispor é acerca das patologias garantidas pela cobertura, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. 

Portanto, caso assim não o fosse, estar-se-ia dando plena autorização para que as Operadoras de Planos de Saúde substituíssem os profissionais médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E tal fato é completamente inaceitável com o sistema de assistência à saúde, visto que o médico é quem possui o conhecimento técnico e não pode ser proibido de escolher a alternativa que melhor se adeque à cura do paciente. 

Ademais, é pacífico o entendimento do Supremo Tribunal Federal, Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais, no sentido de que as Operadoras de Planos de Saúde somente podem determinar quais patologias serão garantidas pelas coberturas, mas não estão autorizadas a estipular qual tratamento deveria ser utilizado, sob pena de estarem obstruindo a competência técnica do profissional médico que acompanhou o paciente. 

A propósito, vejamos os seguintes julgados: 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MIOPIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO FATO DE O AUTOR NÃO POSSUIR O GRAU INDICADO PELA ANS. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA NO CONTRATO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. Cabe ao médico fazer a indicação de que modalidade de cirurgia é mais apropriada ao seu paciente e não ao plano de saúde. O demandante demonstrou tanto que o procedimento não está excluído da cobertura do plano de saúde, bem como a necessidade de se submeter ao procedimento pleiteado, diante da impossibilidade de utilização de lentes de contato. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70047669932, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Romeu Marques Ribeiro Filho, Julgado em 11/04/2012). (sem grifo no original). 

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de "home care" para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 26/05/2015, T3 - TERCEIRA TURMA) (sem grifo no original). 

Outrossim, em casos de negativa de cobertura pelas Operadoras de Planos de Saúde em situações graves e emergenciais, em que há evidentes sentimentos de angústia, aflição, dor e até desespero, tem-se visto o deferimento de indenizações por danos morais. 

Acerca do exposto, o Superior Tribunal de Justiça, já se manifestou: 

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015). (sem grifo no original). 

Desta feita, todas as Operadoras de Planos de Saúde estão obrigadas à disponibilizar os procedimentos previstos no rol da ANS, contudo, tal determinação não significa que os procedimentos e tratamentos médicos ali descritos são taxativos. Referido rol serve apenas para indicar a cobertura mínima básica a ser adotada, o que não elide a obrigação das Operadoras de garantir assistência ao paciente quando for imprescindível e em caráter de urgência ou emergencial.

Por RÔMULO GUSTAVO DE MORAES OVANDO

 

- Sócio fundador  do Escritório Jurídico Ovando & Varrasquim Advogados;
-Graduado em Ciências Jurídicas pela Universidade Católica Dom Bosco (2012); (2012);
-Pós graduado em :

  -Direito do Trabalho e do Processo do Trabalho pela Faculdade de Direito Damásio de Jesus - Unidade Campo Grande, MS(2014);
 - Direito Civil e Direito Processual Civil pela Escola Paulista de Direito (2015);
-Pós graduando em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito(término em 2016); 

 -Advogado atuando principalmente nas áreas do Direito Civil Direito do Trabalho e Direito da SaúdeOvando & Varrasquim Advogados

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