Novas regras para alteração de hospitais da rede credenciada

 Autora:Stella Cerny (*)

No dia 18 de agosto de 2023 foi editada a Resolução Normativa nº 585/2023 – modificará as Resoluções Normativas nºs 438/2018 e 489/2022 - a qual entrará em vigor a partir de 01 de março de 2024, prevendo algumas alterações para a rede hospitalar credenciada dos planos de saúde.

Para entendermos melhor, faremos uma breve análise da Lei nº 9.656/98 que dispôs no parágrafo primeiro do artigo 17º que "É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor".

Ainda, o parágrafo 4º dispôs que:

 "Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:

I - nome da entidade a ser excluída;

II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;

III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e

IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor."

O mencionado artigo da Lei, a par das Resoluções Normativas, previa que as operadoras deveriam informar via portal do segurado qualquer alteração na rede credenciada. Porém, essa prática, não ocorre, posto que, na maioria dos casos, quando há a redução da rede referenciada, não é informado aos segurados da maneira adequada, bem como em muitas situações não é substituído por prestador equivalente, tal como previsto em Lei.

A par disso, foi editada a nova resolução com o objetivo de redução da rede hospitalar referenciada com alguns critérios a serem cumpridos pelas operadoras de planos de saúde:

a) Redução da rede hospitalar com a análise do impacto sobre a massa de segurados e aprovada pela ANS e com comunicação individualizada aos segurados;

b) Redimensionamento por interesse da operadora; rescisão contratual entre operadora e hospital ou encerramento das atividades do hospital; e

c) Portabilidade do segurado, portabilidade de carência e de cobertura parcial temporária, no período de 180 dias da data do descredenciamento do hospital.

Importante ressaltar que para a alteração da rede hospitalar deverá ser observada a equivalência da substituição utilizados nos últimos 12 meses pelos segurados, sendo vedado a substituição do hospital fora do município da entidade excluída ou dentro do município limítrofe ou na região de saúde na qual faz parte o município, conforme artigo 7º, parágrafo 3º, incisos I e II da nova Resolução.

O redimensionamento da rede hospitalar levará em conta o critério da curva ABC que prevê internações calculadas em 80% dos usuários naquele hospital e sendo assim, a operadora não poderá excluir sem fazer a substituição por um novo hospital.

Anteriormente se o hospital representasse cerca de 20% dos atendimentos da operadora e tivesse ao menos um paciente internado, não poderia haver o descredenciamento. Com a nova Resolução, tal medida, passa a valer.

Segundo a ANS os critérios da nova resolução seriam a transparência e dever de informação aos segurados para que possam fazer a portabilidade do plano sem cumprir as carências necessárias, conforme disposto na Lei.

Ressalta-se ainda que até o início da vigência da referida resolução os segurados devem acompanhar via portais dos planos de saúde as informações sobre exclusão, redimensionamento e alteração da rede credenciada. E a partir da vigência da Resolução Normativa nº 585/2023 (01/03/2024), as informações serão encaminhadas para cada segurado, individualmente.

Constatamos diariamente a falta de informação e transparências das operadoras de planos de saúde quanto ao dever de comunicação aos segurados, seja na exclusão de hospitais/laboratórios, seja no redimensionamento da rede credenciada. Na grande maioria das vezes, os consumidores são surpreendidos com as informações de descredenciamento quando já estão nos hospitais e laboratórios.

Em síntese a partir de 01 de março de 2024 as operadoras de planos de saúde poderão reduzir a rede credenciada de hospitais observado o percentual de utilização, sendo permitido ao segurado fazer a portabilidade sem cumprir carência.

Como fontes do artigo foram analisadas: a) Lei nº 9.656/1998; b) Lei nº 9.961/2000; c) RN nº 438/201; d) RN nº 489/2022; e) RN  nº 585/2023.

*STELLA  SYDOW CERNY

-Advogada, graduada pela FMU (1997); 

-Especialização em Direito Imobiliário - ESA

-Pós-graduada em Direito Previdenciário – Verbo Educacional

-Pós-graduada em Direito Médico e da Saúde – EPD.

-Membro Efetivo da Comissão Permanente de Defesa do Consumidor da OAB/SP;

-Membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP;

-Atuando na Cerny Advocacia desde 2006; e

-Atuação nas áreas de planos de saúde, cível, consumidor e previdenciário (www.cernyadvocacia.com.br ).

Nota do Editor:

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