A Negativa de Fornecimento de Medicamentos e Tratamentos em Planos de Saúde

 Autora:Inara Caroline Rochinski Godinho

 

Este artigo discute a questão da negativa de fornecimento de medicamentos e tratamentos por parte dos planos de saúde, à luz da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Examina a ilegalidade das negativas, as diretrizes do rol da ANS e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considera o rol da ANS como taxativo mitigado, reforçando a proteção dos direitos dos consumidores e a necessidade de respeito às determinações legais por parte das operadoras de saúde.

 

INTRODUÇÃO

A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Brasileira de 1988,e os planos de saúde desempenham um papel crucial na prestação desse direito aos cidadãos. Contudo, é comum que as operadoras de saúde neguem o fornecimento de medicamentos e tratamentos, seja por alegações de que não estão cobertos por contrato ou são considerados não obrigatórios. Essa prática pode ser considerada ilegal quando não observa as disposições da Lei nº 9.656/98 e do rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS.

A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E O ROL DA ANS

A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, regulamenta os planos e seguros de saúde no Brasil, estabelecendo direitos e deveres tanto para os beneficiários quanto para as operadoras. Um dos principais pontos da legislação é a obrigatoriedade de cobertura para uma série de serviços, procedimentos e tratamentos, conforme definido no rol de procedimentos da ANS.

A ANS, como órgão regulador do setor, atualiza periodicamente esse rol, criando uma lista de procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. O Supremo Tribunal Federal (STF) reafirmou a legalidade da ANS em delimitar a cobertura, mas também destacou que a negativa deve ser analisada com cautela.

A ILEGALIDADE DAS NEGATIVAS DE COBERTURA

As negativas de cobertura, quando não embasadas em fundamentos legais claros ou quando ignoram as coberturas obrigatórias, são tratadas como práticas abusivas, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor (CDC). O STJ, em diversas decisões, tem consolidado o entendimento de que a negativa deve ser justificada e que o rol da ANS, por mais que represente uma lista de procedimentos, deve ser interpretado de forma a garantir a efetividade do direito à saúde.

A interpretação isolada do rol, sem considerar as especificidades do caso concreto, pode levar à restrição indevida do direito do paciente enquanto consumidor, o que é vedado pelo ordenamento jurídico. Neste sentido, a negativa de um medicamento ou tratamento indicado por um profissional de saúde deve ser acompanhada de justificativas técnicas e embasadas, acrescentando que, em situações de emergência e urgência, a negativa de cobertura é absolutamente ilegal.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ: ROL DA ANS COMO TAXATIVO MITIGADO

O STJ tem se posicionado no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, entretanto, tem exceções. Isso significa que, apesar de a lista ser a primeira referência para a cobertura pelos planos, as operadoras não podem se eximir de atender às necessidades dos pacientes em casos específicos que, embora não estejam listados, são essenciais para a preservação da saúde. Em decisões recentes, o Tribunal tem reconhecido que, quando um medicamento ou tratamento é o único disponível para o tratamento de uma condição de saúde do paciente, sua negativa pela operadora pode ser considerada abusiva e, portanto, passível de revisão judicial. Essa interpretação reforça o entendimento de que o rol serve de parâmetro, mas não é uma barreira final ao direito à saúde do consumidor.

Dessa forma, a negativa de fornecimento de medicamentos e tratamentos por parte das operadoras de planos de saúde, quando não amparada por critérios claros e legais, fere os princípios que regem a saúde como um direito fundamental. A Lei nº 9.656/98 e o rol da ANS estabelecem diretrizes importantes, mas é essencial que estas sejam interpretadas à luz da necessidade de proteção ao consumidor e do direito à saúde.

A jurisprudência do STJ reforça que o rol da ANS deve ser aplicado de forma taxativa, todavia, ao analisar o caso concreto deve se ponderar o tratamento eficaz a condição de saúde do paciente, permitindo que, em situações excepcionais que envolvem a saúde do paciente, o acesso a tratamentos e medicamentos seja garantido, independentemente de sua inclusão na lista da ANS. Este entendimento é vital para assegurar que os pacientes possam efetivamente exercer seu direito à saúde e que as operadoras atuem em conformidade com as normas legais estabelecidas.

*INARA  CAROLINE ROCHINSKI GODINHO

-Bacharel em Direito pelo Centro Salesiano de Campinas UNISAL(2021) ;

 -Pós-graduação em Direito Médico, Odontológico e da Saúde Universidade de São Paulo - USP (2023) ;

- Pós-graduação em Direito Empresarial Fundação Getúlio Vargas - FGV (2023)e

Atua na área jurídica desde 2017 nos ramos do Direito Cível, Empresarial, Administrativo, Bancário, Imobiliário, do Consumidor e da Saúde. Membra da Comissão de Direito Médico e Odontológico de Campinas - SP. 

Nota do Editor:

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