Responsabilidade do Plano de Saúde e Descredenciamento Hospitalar

Autora: Mara Ottoni(*)

Nos dias atuais a grande preocupação das pessoas que podem pagar um plano de saúde, ainda que isso aperte o orçamento, é poder contar com esse serviço em momentos de doença e principalmente internação.

Nada mais angustiante que a pessoa já tensa com uma doença, ainda ter o dessabor de chegar á clínica onde tem o costume de se tratar ser informada que essa foi descredenciado pelo plano de saúde.

Vamos supor uma situação em que dona Maria José, aposentada pelo INSS, paga seu plano de saúde e descobre um câncer. Esse câncer precisa de sessões de quimioterapia. O plano "Boa Saúde" de dona Maria vem cobrindo o tratamento e ela está fazendo as sessões na Clinica "Viva Feliz". Um determinado dia, dona Maria chega para sua 10ª sessão e é informada que a Clínica "Viva Feliz"está descredenciada do plano de saúde "Boa Saúde" e que poderia continuar o tratamento, porém teria que pagar por ele.

Dona Maria não recebeu nenhuma comunicação do Plano de Saúde. Diante disso ajuizou uma ação de obrigação de fazer para que ele continuasse pagando o tratamento dela na clínica. Seu pedido foi lastreado no artigo 17, caput e parágrafo 1º da Lei nº 9.656/1998( Lei dos Planos de Saúde), que dispõe sobre a obrigatoriedade do plano em manter a entidade hospitalar ao longo do contrato, permitindo a substituição por outro prestador equivalente desde que haja comunicação aos consumidores e á ANS com 30 dias de antecedência.

A defesa do Plano de Saúde "Boa Saúde" foi no sentido de que foi a Clínica "Viva Feliz" quem solicitou o descredenciamento e dessa forma, o artigo supra citado não se aplicaria ao caso concreto, ou seja, o Plano se Saúde não poderia ser responsabilizado.

Ora, nada mais frágil e infringindo princípios do Código de Defesa do Consumidor. Conforme Súmula 608 do STJ, aplica-se aos contratos de plano de saúde todas as regras consumeiristas.

Dessa forma, a análise da questão deve ser feita não só com a Lei nº 9.658/1998 mas também com o CDC.

Assim, para que o Plano de Saúde possa substituir entidades conveniadas( seja por decisão da própria entidade ou do plano de saúde) há obrigatoriamente que a substituir por outra equivalente, mantendo qualidade e ainda comunicar previamente o consumidor, de forma individual, com 30 dias de antecedência.

Caso não cumpram tais obrigações, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado de que serão obrigados a indenizar os consumidores lesados, já que somados à situação de fragilidade, são surpreendidos pelo descredenciamento, o que gera danos a sua integridade psíquica, ultrapassando o mero aborrecimento.

* MARA RUTH FERRAZ OTTONI

-Advogada graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais(1998); 

-Pós graduada em Direito Processual Civil- “Latu Sensu” pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais(2003); e

-Atua nas áreas:
cível, consumidor e empresarial 
-Sócia proprietária do Escritório NCFERRAZ Advocacia Especializada(Sobradinho,Brasília- Distrito Federal)

Nota do Editor:

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