Alteração de idade do segurado legaliza aumento de plano de saude?

Autora: Silvana Cavalcanti (*)

Hoje nossa personagem fictícia chama-se Dona Nice.

Em setembro do corrente ano,  Dona Nice  comemorou 66 anos de idade.

Cliente de determinada prestadora de serviços de assistência médica,  há mais de 20 anos,  foii surpreendidaa com o aumento de sua mensalidade em mais de 100% com a passagem de seu aniversário  .

Ao questionar o determinado convênio médico, Dona Nice foi informada de que a partir daquele mês, devido a mudança de sua faixa etária e maior risco de cobertura assistencial, o valor passaria de R$ 1.450,00 para R$ 3.850,00. Entretanto,  poderia cancelar o plano se assim desejasse, não havendo dificuldade para assim proceder.

Em uma situação como esta, tendo em vista que  Dona Nice  não teria condições financeiras de pagar,  certamente que seria obrigada a migrar para o Sistema Único de Saúde.  

Além disto, dificilmente outro plano de saúde  aceitaria seu novo contrato, haja vista  a  proximidade da velhice com todos os percalços advindos da idade, causando "prejuízo" para a prestadora. 

A atitude da prestadora de serviços médicos não condiz com a regulação da ANS e deve ser  rechaçada, uma vez  que valores abusivos e excessivos reajustes destoam das boas práticas normatizadas pela Lei.

Aumentos injustificados e  exorbitantes além de surpreender o consumidor, indiretamente provocam rescisão forçada do contrato como no caso de Dona Nice, que durante 20 anos  manteve o pagamento regular, com reajustes previstos anualmente desde o início da contratação.

As operadoras de assistência médica em geral, tentam justificar os aumentos com a narrativa de  maiores custos ou maiores riscos .

Esta justificativa deve ser afastada   uma vez que o risco do negócio é da própria operadora de saúde.  O  Superior Tribunal de Justiça, já decidiu que a mensalidade do plano de saúde não pode ser repentinamente modificada, principalmente se em razão exclusiva da mudança de faixa etária.

Importante ressaltar que não bastaria a existência de cláusula contratual para trazer licitude ao aumento, pois  o consumidor tem direito a informação, através de demonstração atualizada, contendo a variação das despesas, usuários ativos na carteira da operadora e outros dados relevantes imprescindíveis para  o cálculo do reajuste.

Além disso, as operadoras de sistemas de saúde assumem o papel de relevância social, devendo garantir o direito fundamental a vida e a dignidade humana.

O aumento abusivo nesse caso,  corresponde  mais que o dobro da mensalidade, não havendo qualquer comprovação documental ao real aumento, exigindo  o reequilíbrio das partes, acentuando a vulnerabilidade do consumidor que teve suprimido o direito à paridade contratual – esbarrando na inexistência de boa fé, inclusive.

Imprescindível a observação do artigo 6º, inciso III do Código do Consumidor, transformando Dona Nice, no caso, em titular de um direito subjetivo, conferindo ao fornecedor de serviços o dever de informação.

Duas regras básicas devem ser respeitadas para que o dever de informação previsto no CDC:

- Dar ciência ao consumidor na fase pre contratual de todo o conteúdo contratado e redigir as cláusulas contratuais claramente facilitando a sua compreensão, sob pena de não vincular o consumidor – artigo 46 do CDC;

- Redigir com destaques as cláusulas do contrato de adesão que limitem os seus direitos, sob pena de nulidade – artigos 51, inciso IV e 54 § 4º do CDC.

A defesa das seguradoras de saúde conferem os reajustes na chamada "licitude da sinistralidade".  

Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde, mais especificamente a IN nº 509/2022 a prestadora de serviço deve  comprovar de forma clara e precisa, embasando suas justificativas através de relatório de despesas, balanço anual, notas fiscais que demonstrem a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade e até seus relatórios de despesas.

Conclui-se, portanto,  que o  reajuste do plano de saúde, com simples comunicação anexando novo boleto,  afronta o ordenamento jurídico,  por ser oneroso, abusivo e desprovido de justificativa e informação prévia.

Caso a  empresa  não apresente administrativamente estas informações,  há amparo legal para que se pleiteie  liminarmente na Justiça,  o afastamento do reajuste exorbitante.

Se  conferida a medida liminar, o contrato de prestação de assistência médica poderá ser reajustado de acordo ao indíce  permitido pela Agência Nacional de Saúde, enquanto não se decide definitivamente a questão. No caso de Dona Nice, este reajuste não passaria de 16%.

Aconselha-se a formalizar por e-mail junto ao plano de saúde a discordância, inclusive comunicando o fato a ANS – Agência Nacional de Saúde.

*SILVANA CRISTINA CAVALCANTI

-Advogada com MBA em Business Law pela FGV;

-Especializada em Direito do Consumidor.  Proprietária do Escritório de Advocacia  Cavalcanti Advocacia;

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e-mail cavalcantiadv@aasp.org.br.  

Seu escritório atua nos ramos do direito de família, direito do consumidor, direito internacional,  direito trabalhista  empresarial e direito imobiliário, consagrando sua experiência de mais de 25 anos .

Nota do Editor:

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