Plano de Saúde: Você que é Idoso tem Pago o que é Devido?

Autora: Fernanda Santiago da Cunha Domingues(*)

É notório que a saúde é um direito social, previsto no artigo 6º da Constituição Federal de 1988:

 "Art. 6º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição." 

Tamanha é a importância da saúde para construção de uma sociedade livre, justa, onde se possa exercitar a cidadania e alcançar todos os objetivos estatais previstos na Carta Política, que o Poder Constituinte Originário fez questão de dedicar uma seção inteira ao tema, inaugurada pelo artigo 196, verbis: 

"Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." 

Verifica-se, que a saúde a ser defendida pelo Estado, como parcela da dignidade humana que é, sendo certo que o poder estatal não tem condições de prove-la de forma satisfatória, cabendo às instituições privadas auxiliar neste dever, muito embora aufira lucro do desempenho da atividade. 

Para o Estatuto do Idoso são assegurados os direitos às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos. 

Alguns anos temos sido noticiado pela quantidade de pessoas idosas que se surpreendem com valores exorbitantes em seu plano de saúde. E esse valor a cada ano vem tendo um aumento exacerbado. 

Os planos de saúde podem sofrer três reajustes: o reajuste por mudança de faixa etária; o reajuste por sinistralidade, de legalidade questionável e o reajuste anual. 

O reajuste por mudança de faixa etária, ocorre quando o aumento imposto ao consumidor é com base na variação de sua idade. É obrigatória a autorização da ANS para a aplicação de reajuste por mudança de faixa etária nos planos contratados antes da Lei, para os maiores de 60 anos. 

Sua mensalidade não poderá sofrer aumento por mudança de faixa etária, se você estiver dentro de todas estas situações: 

• ter 60 anos de idade ou mais; 

• ter dez anos de plano ou mais; e

• ter adquirido o seu plano de saúde a partir de 1999 ou, se firmado antes desta data, ter sido posteriormente adaptado à nova legislação. 

Já o reajuste por sinistralidade é utilizado para calcular um índice de reajuste a ser aplicado sobre a mensalidade, caso a despesa anual que a operadora teve com aquele grupo ultrapasse um determinado percentual da receita do mesmo período. 

E por fim o reajuste anual é o que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, fixou em 10% o índice máximo de reajuste a ser aplicado aos planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares no período compreendido entre maio de 2018 e abril de 2019. Vale frisar que esse é o percentual máximo a ser aplicado. 

A operadora só poderá aplicar o reajuste que for previamente autorizado pela ANS, mesmo que o contrato contenha cláusula de previsão de aumento anual, com fórmulas e parâmetros de cálculo (como por exemplo o IGPM). 

As normas complementares específicas sobre reajuste estão disponíveis para o consumidor em www.ans.gov.br. 

Com a entrada em vigor no ano de 2004, do Estatuto do Idoso, tivemos grandes conquistas em relação a prestação de serviço em face das operadoras de planos de saúde. 

Aduz o artigo 15, § 3º, que é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Antes do Estatuto, as operadoras de planos de saúde observavam o máximo de sete faixas etárias, sendo a última 70 anos. Hoje, observam o máximo de dez faixas etárias, sendo a última 59 anos.

Para nós consumidores, o grande espanto é que esse aumento se dava numa margem de 100%, ou seja, superfaturavam em cima de cidadãos de bem. 

Mas nem tudo são flores, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pela legitimidade dos reajustes de mensalidade dos planos de saúde conforme a faixa etária do usuário, desde que haja previsão contratual e que os percentuais sejam razoáveis. 

Todavia, devemos ficar bem atento se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessário, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco. 

Teve a cobrança acima do que é devido? Não hesite! Procure auxílio mais rápido possível, por meio da Defensoria Pública ou Advogado Particular, ficando a escolha e critério do consumidor.

* FERNANDA SANTIAGO DA CUNHA DOMINGUES

-Advogada no Rio de Janeiro;

-Graduada na Universidade Estácio de Sá(2012);

-Especialista em Direito do Consumidor, Cível e Família

Nota do Editor:

Todos os artigos publicados no O Blog do Werneck são de inteira responsabilidade de seus autores.