sábado, 29 de janeiro de 2022
O que faremos com a ética?
sexta-feira, 28 de janeiro de 2022
A difícil arte de ser forte o tempo todo.
"Não adianta enaltecer nossa luz e ignorar nossas sombras. Ambas fazem parte de quem somos." C. G. Jung
quinta-feira, 27 de janeiro de 2022
A Negativa dos planos de saúde a tratamentos e medicamentos Off Label
Recentemente,
foi editada uma resolução normativa que
inclui os medicamentos chamados de off label e alguns tratamentos de
saúde inovadores na lista daqueles que devem estar disponíveis aos segurados,
salvaguardadas as especificidades de cada contrato, como carência e coberturas especializadas.
Medicamentos off label, são aqueles que, apesar de serem registrados na ANVISA, não contam com o reconhecimento especificado para determinada doença, ou seja, referem-se a utilização do medicamento em condições diversas das que constam na bula .
Estas condições dizem respeito a posologia, forma de
administração, faixa etária, etc,
diferente da que foi aprovada pela Agência reguladora.
Vamos
supor que um determinado medicamento tenha sido aprovado para combater a doença “x” mas
durante o seu uso descobriu-se que depois da aprovação, ele poderia alcançar a doença “y”. Assim, o termo off-label quer dizer fora
na bula e o termo on-label se traduz para o português,
literalmente, dentro da bula.
A novidade vem com a Resolução Normativa RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 que atualizou o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência – o que inclui além de alguns tratamentos, também o uso de medicamentos off label.
As novas coberturas obrigatórias para os beneficiários dos planos de saúde, entraram em vigor em abril de 2021.
Na prestação de serviços relacionados a saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, são incluídas nesta resolução.
Portanto, a operadora de plano de saúde que negar o procedimento, sob o argumento de que determinado tratamento não estaria coberto pelo plano, e/ou inserido no rol aprovado pela ANVISA, deve apresentar a NEGATIVA por escrito, justificando a negativa.
E porque? Porque todos os envolvidos no processo de aprovação e reprovação pelos órgãos de controle, participam efetivamente de todo o seu fluxograma, e são atualizados pela normativa tomando conhecimento dos procedimentos e novidades tecnológicas que foram pesquisadas no País.
Para um determinado tratamento se tornar eletivo, uma equipe ligada ao Ministério da Saúde, junto às agências reguladoras, promovem um estudo detalhado, de atualização constante em que são utilizados rigorosos critérios de aprovação.
Em média, cada tratamento se “candidata” através de um processo único que vai desde a audiência pública, até a análise criteriosa de pesquisadores que irão avaliar todos os aspectos legais, econômicos, sociais, científicos. Após todas as análises, há a liberação daqueles tratamentos que seguiram os padrões pré estabelecidos pelos pesquisadores e cientistas, através de normas tecnicas e irão compor o rol mínimo da operacionalização junto a operadora do plano de saúde.
Nessa ordem,
após todo o processo de aprovação eletiva,
é editada uma normativa que atualiza a anterior, exclui e/ou inclui os novos tratamentos.
Geralmente,
esta normativa é atualizada de dois em dois anos, havendo maleabilidade deste critério bienal, tendo em vista o avanço
das doenças, concomitantemente à velocidade tecnológica, desperta na comunidade científica soluções
cada vez mais próximas da quântica.
É importante ressaltar que se um determinado medicamento foi aprovado pela ANVISA, inexiste vedação legal para que o Médico prescreva-o para outras finalidades, além daquelas descritas na bula (off label) .
Se for caso de um parente acamado, correndo risco de morte, ou ainda uma cirurgia de urgência ou emergência necessária e indicada, peça ao hospital ou ao Médico que faça um relatório detalhado da necessidade do procedimento e dos riscos caso o tratamento não seja realizado. Não se esqueça de pedir uma cópia da negativa do plano de saúde.
Lembramos que as regras dos tratamentos amparados pelo SUS diferem daquelas de auto gestão, já que o SUS possui regras próprias.
Também faça uma denúncia no site da ANS – Agência Nacional de Saúde . Geralmente eles intermediam e acabam auxiliando de alguma maneira.
Na Mira da Justiça
Segundo a Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Entretanto, a decisão exarada no Recurso Especial 1883654 de julho de 2021 inseriu que a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde é subsidiária, devendo ser considerada e interpretada como um todo, harmonizando as relações de consumo e equilíbrio entre os pares (fornecedor & consumidor).
Assim, se o tratamento ou o medicamento off label encontra-se nesta normativa e o convênio nega a sua aplicação/fornecimento, fale com um Advogado especializado que certamente analisará o preenchimento dos critérios exigidos pela norma.
Esses critérios, normalmente, dizem respeito aos “riscos” ligados a ausência do procedimento e são situações pre determinadas que devem se encaixar na necessidade do tratamento. Se estes critérios não se identificarem com o tratamento indicado, o plano de saúde pode negar a autorização.
Do mesmo modo, havendo prescrição médica, também há a possibilidade de reversão da negativa na Justiça. Algumas decisões mostram-se favoráveis, mesmo quando o tratamento não consta no ROL mínimo da normativa. Vejamos:
“Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102 TJ/SP ).
Cada
caso é único e deve ser criteriosamente analisado, pois em tese, o Judiciário não tem aplicado o
CDC diretamente, sem antes priorizar o estudo do caso concreto, em conjunto com
a Normativa, utilizando de critérios intrinsecos e estrinsecos, interpretando a
norma em conjunto com a Lei Especial e com o próprio contrato de prestação de
serviços junto a operadora de plano de saúde.
Vale
salientar, entretanto que o Judiciário
tem levado em conta o critério da
indicação médica, de maneira equânime, pois nenhuma cláusula contratual,
em tese, pode limitar o tratamento médico indicado, sob pena de
violação ao artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei
8.078/1990). Importante, portanto, que se identifique quais são as peculiaridades
do caso.
Infelizmente,
verdadeiros grupos de má indole estão se formando dentro de hospitais e
clínicas, dizendo que o tratamento foi
negado pelo convênio, sem que o tenha sido.
Pessoas
inescrupulosas, tentam vender dificuldade, para ganhar facilidade. Portanto, é extremamente recomendável que o próprio
segurado ou um parente confira e confirme esta informação diretamente com a
operadora de saúde.
Exija
por escrito a negativa do convênio ou uma declaração da pessoa responsável que
o plano de saúde negou o procedimento.
Para saber se o tratamento encontra-se no rol atualizado, no site do Governo Federal, é possível consultá-lo https://www.ans.gov.br/ROL-web/
SILVANA CRISTINA CAVALCANTI DE LIMA
Advogada;
MBA em Business Law pela Faculdade Getulio Vargas;
Especialista em Direito do Consumidor & Membro da Comissão em Compliance da OAB/SP;
Sócia do escritório Cavalcanti Advocacia & Consultoria Jurídica.
Siga:
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Perfil Linkedin : linkedin.com/in/silvana-cristina-cavalcanti-de-lima-65a86424
terça-feira, 25 de janeiro de 2022
Eleições e a Lei Geral de Proteção de Dados-LGPD
segunda-feira, 24 de janeiro de 2022
Perspectivas "pé no chão" para nossa economia em 2022
Autora: Ana Paula Stucchi(*)
Quando
hoje, a imprensa, a mídia iMunda em geral está massificada e você, um simples
cidadão querendo saber opiniões divergentes para saber o que pensam os
cientistas, só encontra formadores de opinião "chapa branca".
Explico:
Recomeçando
a ativar o Blog do Werneck, resolvi pesquisar as projeções pra 2022, depois da
primeira e segunda onda do vírus (não gosto de dar ibope por razões óbvias) e
pasmem: a maioria absoluta desprezível projetando números bem pessimistas para
a Economia do Brasil.
Porém,
sempre tem alguém que tenta falar a real. Não que esteja tudo bem, mas o setor
exportador vai muito bem obrigado, afinal com o dólar a R$ 5 os exportadores
estão rindo à toa. Pense: por que será que o óleo de soja anda tão caro e não
abaixa o preço? Estão exportando o que podem! Aí aqui faço uma crítica ao
brasileiro em geral; nossa política econômica sempre foi e é equivocada em
relação a um mínimo equilíbrio de abastecimento de mercado interno. Qualquer
país protegeria sua população de gastar mais que o necessário com alimentação,
que gera saúde, que gera saúde preventiva, economiza-se em saúde e investe-se
em educação... porém o que se vê é ao contrário, para tristeza nossa e mão de
obra mal qualificada e com saúde comprometida o que encarece os produtos e gera
inflação... é o econossistema. Infelizmente o nosso não anda como se deve,
mas enfim, vamos ter esperança de dias melhores afinal.
Isto
posto pra reflexão, vamos a alguns números:
O FMI
(Fundo Monetário Internacional) projetou crescimento do nosso PIB em 1,5%. . A
OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico) 1,4%; já o
nosso Banco Central projetou apenas 0,5%... ou seja, o Mercado Internacional
está mais otimista que nós (!!!!!!??????!!!!).
Claro que
o cenário não é dos mais favoráveis. Inflação fechando o ano em 4,71% segundo
Boletim Focus do Banco Central, enquanto que o IPCA está em 10,2%. Isso é
reflexo de alguns setores que produziram menos, sendo que o consumo foi
relativamente estável por conta do e-commerce.
Porém, a Balança Comercial como já
disse vai muito bem, obrigado: o Indicador de Comércio Exterior (Icomex),
divulgado nesta sexta-feira (14) pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), aponta que
a balança comercial brasileira registrou, no ano
passado, o maior superávit da série histórica, no valor de US$ 61,2 bilhões,
US$ 10,8 bilhões a mais em relação ao saldo de 2020. Nosso setor
industrial exportador cresceu de 23% para 28% na composição do índice; ou
seja, estamos melhorando, mesmo que aos poucos, de ser um país exportador de
comodities. Isso é extremamente positivo.
Vejam alguns setores que também
foram muito bem obrigado em 2021:
1 – EcommerceO Comércio eletrônico não é novidade para os brasileiros, porém, com o longo período de isolamento social, notou-se um aumento expressivo no consumo pela internet. Segundo a plataforma Ebit, o mercado de Ecommerce deve crescer 26% em 2021.2 – Cursos OnlineMuitos profissionais não tiveram outra escolha a não ser o reposicionamento no mercado de trabalho. Os cursos online são uma ótima oportunidade de capacitação para 2021. Pesquisa do Google apontou um crescimento de 130% na procura por cursos online, ainda em março de 2020.3 – Mercado PetO Brasil tem a terceira maior população PET do mundo. A pandemia intensificou o relacionamento dos donos com seus animais de estimação, consequentemente os cuidados e gastos também aumentaram nesse período. Empresas do setor se adequam ao mercado online para aumentar as vendas em 2021.4 – DeliveryO Delivery é um serviço que cresceu exponencialmente em 2020 e promete mais crescimento para 2021. As restrições de consumo nos próprios estabelecimentos, devido às regras de isolamento social, levaram alguns gestores a mudarem suas estratégias, optando pelo delivery.5 – Beleza e CosméticosAtualmente, o Brasil ocupa a quarta posição do ranking mundial de Beleza, liderado por Estados Unidos, Japão e China. Estima-se que em 2021 haverá um crescimento de 4,5% no número de novos salões no país.
Os problemas que temos são:
diminuição de renda em 11%, setor de serviços (os que mais empregam) ainda sem
condições de retomada e a reforma trabalhista que acabou, numa situação de
pandemia, prejudicando os assalariados. elevará a taxa de desemprego
que, atualmente está em 12,6%. o consumo só se reduz no nível de
endividamento do brasileiro que já está em 76% (nisso o brasileiro se
reinventa).
Alguns (a maioria) dos economistas aponta a
elevação da taxa básica de juros, SELIC, para valores superiores a 10% ao ano.
Vale lembrar que, em dezembro de 2021, está em 9,25% ao ano sendo que janeiro
de 2021 estava em 2% ao ano. Os resultados desta política monetária podem até
ser negativos, no sentido que reduz o investimento e pouco contribuirão para
reduzir o impacto inflacionário.
Medidas fiscais como a Proposta de Emenda
Constitucional (PEC) dos precatórios, do teto de gastos e da Lei de
Responsabilidade Fiscal, que além de constitucionalizar o “calote” em dívidas
reconhecidas pela última instância do judiciário, propõe a revogação da Lei de
Responsabilidade Fiscal e do Teto de Gastos. Por um lado é temerário; por outro
dá um fôlego para os Estados investirem em infraestrutura e outras ações que
induzem crescimento econômico.
ANA PAULA STUCCHI
Twitter:@stucchiana