Autor: Diego Zuza (*)
Devido à precariedade no Sistema Público de Saúde (SUS) que apesar de garantir um grande gama de atendimentos à população, apresenta problemas recorrentes como: superlotação, insuficiência de profissionais e demora nos atendimentos. Muitas pessoas preferem e algumas até têm como extremamente necessário, a contratação de um Plano de Saúde, imaginando que assim conseguirão atendimento imediato e com uma melhor qualidade garantida.
Contudo, atualmente, devido à grande gama de Planos de Saúde existentes, bem como, à grande quantidade de consumidores que optam por contratar um plano privado, não é incomum ter dificuldades no acesso de alguns tipos serviços, os quais obrigatoriamente por lei devem ser prestados e garantidos pelos Planos de Saúde.
Quantos de nós já não tiveram a experiência desagradável, de mesmo pagando caro por um Plano de Saúde, ter que esperar por semanas e até meses, para pode fazer uma consulta ou um exame?!
Embora não haja uma previsão legal sobre o tema, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência que regula os Planos de Saúde, regulamenta por meio de uma resolução administrativa, os prazos máximos para cada atendimentos, quais sejam:
Atendimento imediato – casos de urgência e emergência;
3 dias úteis – serviços de diagnóstico por laboratório que demandam análises clínicas em regime ambulatorial;
10 dias úteis – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial; atendimento em regime de hospital-dia;
7 dias úteis – consultas básicas de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia, obstetrícia, consulta e procedimentos realizados em consultório, bem como atendimentos odontológicos, desde que estes últimos sejam cobertos especificamente pelo plano;
10 dia úteis – consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta;
14 dias úteis – consultas nas demais especialidades médicas;
21 dias úteis – procedimentos de alta complexidade (PAC); atendimentos em regime de internação eletiva como cirurgias eletivas classificadas como não urgentes.
Entende a ANS por meio de tal resolução administrativa, que tais prazos são razoáveis e não causam danos à saúde do consumidor pela espera, tratando-se, assim, dos prazos máximos a serem considerados.
O atendimento em tais prazos devem ser cumpridos pelas Operadores de Plano de Saúde, desde que o consumidor já tenha cumprido os prazos de carência estabelecidos no contrato. E isso não significa que um médico específico da sua escolha precise encontrar um horário na agenda pra atender, mas que o Plano de Saúde deve te disponibilizar e indicar uma alternativa, com pelo menos um médico disponível para que o atendimento possa ocorrer dentro do prazo, bem como, regulamenta os casos em que você não consiga um atendimento em seu município.
Não existe prazos específico para os retornos após as consultas, ficando à critério do médico responsável pelo atendimento, conforme a própria disponibilidade. De maneira que nos casos de retorno não se aplicam os prazos citados.
Ademais, tais prazos são referentes aos atendimentos na rede conveniada, não se aplicando aos casos contratuais de reembolso, onde o consumidor escolhe profissional de sua confiança que não faz parte da rede conveniada, pagando a consulta ou procedimento, para depois ser reembolsado, conforme limite contratado com o Plano de Saúde.
Caso não haja profissional disponível na rede conveniada dentro do mesmo município da área geográfica contratada, a Operadora deve indicar um profissional ou estabelecimento no mesmo Município, mesmo fora de sua rede conveniada e custear o referido atendimento, dentro do respectivo prazo. E caso a Operadora não consiga entrar em acordo com nenhum profissional dentro da mesma área contratada, deve garantira o transporte do Consumidor ida e volta, independentemente da distância.
O transporte além do paciente, abrange também um acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos, maiores de 60 anos, pessoas com deficiência e necessidades especiais.
Caso o Consumidor, por qualquer motivo, for obrigado a realizar o pagamento dos custos do atendimento feito fora da rede credenciada, a Operadora de Plano de Saúde deve reembolsá-lo integralmente, no prazo de 30 (trinta) dias da solicitação de reembolso, incluindo eventuais despesas de transportes, e independentemente do valor, não se aplicando qualquer limitação contratual.
Outrossim, caso não haja profissional disponível na rede conveniada dentro do Município contratado e nem nos Municípios limítrofes, a Operadora também deve garantir o transporte ida e volta do consumidor até um prestador de serviços médicos credenciado de outra área geográfica de sua atuação, independentemente da distância. A Operadora só ficará dispensada de fornecer transporte, caso o atendimento se dê na rede conveniada de algum município limítrofe ao que foi contratado, quando tratarem-se de Municípios muitos próximos, como é o caso de grandes regiões metropolitanas.
E nos casos de urgência e emergência o transporte deve ocorrer imediatamente, independentemente de qualquer autorização.
Cabe ao consumidor ajudar a ANS no controle dos referidos, prazo, que começam a contam desde a solicitação do consumidor, portanto, é sempre importante anotar o protocolo da solicitação. E em caso de descumprimento dos referidos prazos, o Consumidor pode, ainda, tentar uma solicitação amigável com as Operadores, exigindo seus direitos, conforme já exposto. Ou, ainda, realizar uma denúncia à ANS, pelos seus canais de atendimento, pelo telefone 0800-701-9656), pelo site www.ans.gov.br, ou pelo atendimento presencial em alguma de suas agências físicas, ressaltando que haverá sempre a exigência de apresentação do protocolo que formalizou a solicitação de atendimento à Operadora e do qual o início do prazo é contado.
O descumprimento desses prazos máximos regulados pela ANS pode dar ensejo à sanções administrativas às Operadores, dentre elas multas, e em casos reiterados até a suspensão da comercialização de certos planos ou até a própria proibição de atuação da Operadora.
Ainda, a demora no atendimento com o descumprimento de tais prazos, pode causar danos materiais ou morais ao Consumidor, ocasião em que pode ser necessário ajuizar demanda perante o Poder Judiciário.
Cabendo, assim, ao Consumidor, consciente de seus direitos perante as Operadores, exigir o cumprimento dos prazos estabelecidos pela ANS, como medida cívica que visa melhora dos atendimentos de uma maneira geral. E caso o Consumidor tenha algum problema com as Operadoras, deve comunicar à ANS, bem como, é sempre recomendável procurar um advogado para auxilia-lo sejam nas demandas administrativas ou judiciais.
* DIEGO DOS SANTOS ZUZA
- Graduado pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo -FDSBC (2011);
- Especialista em:
-Direito Processual Civil pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2015);
- Direito Penal e Direito Processual Penal pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo -FDSBC(2015) e
-Atuante em diversas áreas , inclusive no Direito do Consumidor.
Nota do Editor:
Todos os artigos publicados no O Blog do Werneck são de inteira responsabilidade de seus autores.
Nenhum comentário:
Postar um comentário