Reembolso de Despesas Médicas em Planos de Saúde

 Autora: Stella Sydow Cerny(*)

O reembolso de despesas médicas constitue a restituição pela operadora de despesas relacionadas a consultas, exames e demais procedimentos previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, as quais foram realizadas pelo beneficiário junto a prestador de serviços não constante da lista referenciada do plano de saúde.

O reembolso deve estar previsto expressamente no contrato de plano de saúde, bem como os documentos necessários para que seja efetuado.

Com as recentes alterações introduzidas pela ANS, o plano de saúde não pode exigir que o prestador de serviço esteja cadastrado no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), somente exigido que o prestador esteja registrado em seu respectivo conselho de classe.

A análise e reembolso deverão ser finalizadas no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da solicitação/envio da documentação.

Na hipótese de não haver cláusula contratual sobre o reembolso de despesas médicas o critério a ser adotado será: a) não houver profissional credenciado para atendimento na circunscrição do beneficiário; b) quando não houver transporte para a cidade onde haja o prestador.

Nessas circunstâncias, o reembolso deverá ser integral pela opeadora, no mesmo prazo acima mencionado.

Caso o contrato de plano de saúde mencione a hipótese de livre escolha, o reembolso deverá ocorrer segundo as disposições contratuais, porém, não poderá ser inferior ao reembolso incidente sobre a rede credenciada.

Ressaltamos que os procedimentos de livre escolha, bem como a tabela usada para fins de cálculo deverão ser disponibilizadas ao consumidor para que tenha ciência destes.

Quanto às urgências e emergências, segue o mesmo procedimento do prazo de reembolso na hipótese da impossibilidade de usar a rede credenciada.

A Lei 9.656/98 dispôs nos artigos 1º, inciso I e § 1º, alínea c e artigo 12, VI as hipóteses contratuais de reembolso, a saber:

"Artigo 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor."

"Artigo 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada."

Frisa-se que a ANS vedou expressamente a hipótese de "reembolso assistido", quando as informações pessoais, login e senha são compartilhadas.

Em síntese, o reembolso ocorrerá: a) dentro do que fora pactuado no contrato de plano de saúde; b) mediante o envio da nota fiscal e/ou recibo, vedada a exigência de inscrição do prestador de serviço junto ao CNES; c) direito contratual do beneficiário ou representante legal, sendo vedado o reembolso assistido; d) prazo máximo de 30 dias a contar da apresentação da documentação.

Como fontes do artigo foram analisadas: a) Lei 9.656/98; b) Instruções Normativas da ANS; c) Resoluções CONSU; d) decisões do STJ.

*STELLA SYDOW CERNY

-Advogada, graduada pela FMU (1997);

-Especialização em Direito Imobiliário - ESA

-Pós-graduada em Direito Previdenciário – Verbo Educacional

-Pós-graduada em Direito Médico e da Saúde – EPD.

-Membro Efetivo da Comissão Permanente de Defesa do Consumidor da OAB/SP;

-Membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP;

-Atuando na Cerny Advocacia desde 2006; e

-Atuação nas áreas de planos de saúde, cível, consumidor e previdenciário (www.cernyadvocacia.com.br ).

Nota do Editor:

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